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Insieme ai ragazzi diabetici Associazione Onlus


Situazioni particolari: come “gestirle” con serenità".

Relazione del Dott. Franco Meschi per le situazioni particolari

Relatore: Dott. Franco Meschi

I ragazzi con diabete in buon controllo non hanno un rischio maggiore di sviluppare malattie o infezioni rispetto ai loro coetanei non diabetici.
È importante, però, sapere affrontare le situazioni che possono presentarsi in corso di malattia: si deve in particolare porre attenzione alla possibilità di sviluppare chetosi/chetoacidosi, disidratazione, iperglicemia o ipoglicemia.

In caso di malattia intercorrente si possono verificare due quadri differenti:
1) Le malattie associate a febbre possono provocare un aumento della glicemia con possibile chetosi. Questo avviene principalmente per l’azione di ormoni dello stress che promuovono insulinoresistenza e l’aumento della produzione di chetoni secondariamente all’inadeguata azione dell’insulina
2) Le malattie associate a vomito e diarrea (gastroenterite) aumentano il rischio di ipoglicemia/chetosi. Questo avviene a causa della riduzione dell’apporto alimentare e dell’assorbimento intestinale, e al rallentamento dello svuotamento gastrico.
In entrambi i casi, come principio generale, è necessario ricordare di non sospendere mai completamente l’insulina, bensì adeguare le dosi (aumento e diminuzione) a seconda delle glicemie. Si ricorda che l’insulina basale fornisce il fabbisogno che l’organismo necessita per mantenere una glicemia adeguata nel corso della giornata, indipendentemente dai pasti effettuati.
Effettuare un monitoraggio della glicemia e dei chetoni più frequente: la glicemia dovrebbe essere valutata circa ogni 3-4 ore (inclusa la notte).
È importante curare la malattia sottostante (eventuali antipiretici, antibiotici, ecc…) e ricordarsi che un eventuale vomito può essere dovuto alla malattia stessa (es: gastroenterite) oppure a ipoglicemia, o a iperglicemia e chetosi.

CHETONI
Si formano in seguito all’utilizzo dei grassi, che può avvenire in due situazioni differenti: in casi di iperglicemia protratta, laddove si abbia in circolo una quantità insufficiente di insulina (per cui l’organismo non riesce a metabolizzare gli zuccheri e deve utilizzare i grassi) oppure nei casi in cui si abbia insufficienza di zuccheri (per cui l’organismo si trova obbligato a bruciare i grassi come fonte di energia)
L’aumento dei chetoni può provocare nausea e vomito con riduzione dell’appetito, perdita di liquidi (disidratazione) e progressivo peggioramento dell’acidosi.
È possibile misurare i chetoni nelle urine con apposite strisce (chetonuria) o nel sangue con strisce che possono essere lette da alcuni glucometri (chetonemia): le variazioni nelle urine sono più lente; la chetonemia (positiva se > 0.6 mmol/L) è utile soprattutto per chi utilizza il microinfusore.
Se si riscontra iperglicemia e chetonemia in un bambino che utilizza il microinfusore è necessario effettuare un bolo correttivo con penna o siringa e cambiare il set.
IDRATAZIONE
Iperglicemia, glicosuria eccessiva, chetonuria e febbre aumentano le perdite di liquidi.
In caso di vomito e diarrea sono più adatti i liquidi zuccherati contenenti sali minerali.
Se manca l’appetito o la glicemia scende sotto i 100 mg/dL, è necessario somministrare liquidi zuccherati (gatorade, soluzioni reidratanti pediatriche, succhi diluiti, etc..) per evitare la chetosi da digiuno.
Può essere utile monitorare la quantità di liquidi assunti e il peso circa ogni 6 ore (peso stabile = adeguata idratazione)
La somministrazione di liquidi per via endovenosa può rendersi necessaria nei bambini più piccoli se la nausea, vomito e diarrea dovessero essere persistenti.

IPERGLICEMIA
Sono necessarie dosi supplementari di insulina rapida (con successivi controlli) per ridurre la glicemia e prevenire la chetoacidosi. Come calcolo la dose di ultrarapida da effettuare per ridurre la glicemia?
Se iperglicemia con chetoni NEGATIVI:
Uso fattore di sensibilità insulinica (FSI) se sono in terapia con microinfusore o con schema di insulina ultrarapida e insulina lenta
FSI = 1800 : UNITA’ GIORNALIERE DI INSULINA (ottengo un valore che mi dice “ quanto scende” la glicemia se somministro un’unità di insulina)
Aumento la dose del 10% se seguo uno schema con rapida e intermedia
Se iperglicemia con chetoni marcatamente POSITIVI:
utilizzo le stesse regole ma aumento il valore ottenuto del 50%.
Può essere necessario aumentare anche l’insulina basale.

IPOGLICEMIA
Si ricorda che l’ipoglicemia è la complicanza più frequente della terapia insulinica, ed è quindi il maggior limite per l’ottimizzazione del controllo metabolico.
Sono frequenti soprattutto le ipoglicemie notturne, molto spesso inavvertite.
Sintomi dell’ipoglicemia sono pallore, sudorazione, formicolii, tremori, fame, sonnolenza … fino ad arrivare ad alterazioni del comportamento, confusione, stato soporoso, convulsioni e coma.
È necessario un intervento tempestivo anche per evitare il cosiddetto “effetto rimbalzo” dovuto all’entrata in funzione dei meccanismi controregolatori.
Come correggo l’ipoglicemia?
REGOLA DEL 15:
a) assumo 15 gr di carboidrati
b) controllo che la glicemia dopo 15 min sia superiore a 100mg/dl
c) se non lo è, assumo altri 15 gr di carboidrati
La correzione si effettua con 15 grammi di carboidrati semplici (3 bustine di zucchero, 3 caramelle zuccherate fondenti, ½ succo di frutta, ½ bevanda zuccherata … meglio ancora 3 tavolette con dose di zucchero conosciuto). Non eccedere nell’assunzione di zucchero, non avere comportamento premiante, non correggere con dolci, cioccolato, focacce, pizzette ecc…
In alcuni casi (ad esempio quando si prevede uno sforzo fisico prolungato) può essere utile assumere anche carboidrati complessi (es: crackers, grissini…).
In caso di malattia intercorrente, il rischio di ipoglicemia si verifica soprattutto in presenza di nausea, vomito e diarrea.
In questi casi è importante sostituire i pasti con liquidi zuccherati assunti a piccoli volumi ed effettuare un attento monitoraggio della glicemia e dei chetoni.
Può rendersi necessaria una riduzione della dose giornaliera del 20-50% (facendo attenzione alle riduzioni eccessive con conseguente insufficiente apporto di insulina e chetosi) o l’ utilizzo della basale temporanea in riduzione (microinfusore).

QUANDO CONTATTARE il medico curante o rivolgersi al Pronto Soccorso
- Età <2-3 anni
- Perdita di peso e disidratazione
- Vomito persistente
- Glicemia in costante aumento nonostante boli supplementari di insulina
- Difficoltà a mantenere la glicemia >70 mg/dL
- Chetonuria marcata/persistente, chetonemia superiore a 1-1.5 mmol/L
- Confusione, iperventilazione, disidratazione, dolore addominale importante.